Главному врачу ОГБУЗ «Костромская областная
клиническая больница имени Королева Е.И.»
156013, г. Кострома, пр-т Мира, д. 114.
Копия:
Начальнику Департамента здравоохранения Костромской области
156029, г. Кострома, ул. Свердлова, д. 129.
от Иванова Ивана Ивановича
Адрес для ответа: 156000, г. Кострома, ул. Ильинская, д. 5, кв. 2.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Иванов Иван Иванович, 5 января 1996 года рождения, был обследован (наблюдался, указать № истории болезни и период наблюдения) в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.».
На основании п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»
ПРОШУ:
1. Предоставить возможность ознакомиться с историей болезни (медицинской картой) Иванова Ивана Ивановича, 5 января 1996 года рождения.
2. Выдать надлежащим образом заверенную копию истории болезни на руки мне.
3. Ответить на данный запрос по существу в установленный законом срок.
«__» ____________ 201 __ г.
_______________ Иванов И.И.