Заведующему Поликлиникой взрослых №1 ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы»
156014, г. Кострома, ул. Профсоюзная, д. 10.
от Иванова Ивана Ивановича
Адрес для ответа: 156000, г. Кострома, ул. Ильинская, д. 5, кв. 2.
ЗАПРОС
Я, Иванов Иван Иванович, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год) (если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение).
Далее опишите, когда и где вы обследовались, лечились, какую диагностику проходили в течение последних двух лет (если есть диагностика, то приложите к запросу и сошлитесь на нее).
На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
ПРОШУ:
• Сообщить, нуждаюсь ли я в стационарном или амбулаторном обследовании, то есть проведении дополнительной диагностики на данный момент в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи.
• Если нуждаюсь, то указать, какую диагностику необходимо провести в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи.
• Выдать мне надлежащим образом заверенную выписку из амбулаторной карты с указанием в ней:
– полной информации о моем заболевании в соответствии с МКБ-10,
– срока диспансерного наблюдения,
– необходимости дополнительной диагностики на данный момент.
• Дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу (или письменный ответ на запрос выдать на руки).
Приложения на __ листах.
«__» ____________ 201 __ г.
_______________ Иванов И.И.