Главному врачу Детской поликлиники № 4 ОГБУЗ ОБ КО №1.
156013, г. Кострома, ул.Беговая, д. 27.
Начальнику Департамента здравоохранения Костромской области
156029, г. Кострома, ул. Свердлова, д. 129.
Директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Костромской области
156013, г. Кострома, Ленина ул., д. 20, оф. 300.
от Иванова Ивана Ивановича
Адрес для ответа: 156000, г. Кострома, ул. Ильинская, д. 5, кв. 2.
ЗАПРОС
Я, Иванов Иван Иванович, 5 января 1996 года рождения, обслуживался в вашем медицинском учреждении с (укажите дату или период).
В соответствии с Порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н) в различные возрастные периоды, в том числе в периоды 15, 16 и 17 лет, должны проводиться профилактические осмотры.
На основании ст. 24 п. 2 Конституции РФ, ст. 22, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 16 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 2 мая 2012 года № 441н и п. 8 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1346н,
ПРОШУ выдать мне на руки:
1. Заверенную надлежащим образом копию истории развития ребенка с результатами данных о прохождении профилактических осмотров в периоды 15, 16 и 17 лет.
2. Надлежащим образом заверенную копию Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (учетную форму 030-ПО/у-12), оформленную по результатам осмотров в периоды 15, 16 и 17 лет.
3. В трехдневный срок выдать мне на руки заверенные копии указанных документов.
Напоминаю, что в соответствии со ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю ваше внимание на то, что в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров заработной платы.
«__» ____________ 201 __ г.
_______________ Иванов И.И.